001内科总结40623

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　发热：

　内生性致热原（EP）

　的细胞包括单核、 巨噬、 内皮、 淋巴。

　内源性致热源：

　血液中白细胞产生的内源性致热原， 可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢（白介 16， 干扰， 肿瘤坏死）。

　外源性致热源通过→内毒素→激活 EP 细胞→激活内源性致热源。

　内毒素是外源性致热源。

　中度发热：

　体温为 38. 1℃～39℃。

　高热：

　体温为 39. 1℃～41℃。

　稽留 1 伤肺， 2 弛张， 间歇心电图， 双峰脊灰。

　稽留伤寒与肺炎， 弛张风败结核肝， 疟疾肾盂间歇热， 何杰回归布病波。

　注：稽留热伤寒、 斑疹伤寒、 大叶性肺炎。

　弛张热风湿热、 败血症、 肺结核、 肝脓肿。

　间歇热疟疾、 急性肾盂肾炎。

　回归热、 何杰金病多见回归热。

　波状热见于布病。

　咳嗽与咯痰：

　呼吸道感染是最常见。犬吠样咳嗽百日咳。

　慢性支气管炎以浆液-粘液性痰为主。

　咯 血：

　100～500ml 为中等量。

　铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、 肺吸虫病和肺泡出血； 砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎； 粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎； 粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。（铁球， 砖杆， 葡乳， 左水泡）。

　发绀：

　缺氧， 还原血红蛋白＞50g/L，贫血（Hb＜60g/L 无发绀）。

　中心性发绀全身 ， 周围性发绀肢端， 混合性全心衰。

　中心温暖心肺， 周围末梢冰冷。

　呼吸频率、 深度及节律变化：

　正常 16～18 次/分， 体温: 呼吸=1: 4， 呼吸深慢（Kussmaul）

　代酸。

　潮式（陈氏）

　间停中枢。

　语音震颤：

　增强实变， 胸壁空洞， 肺脓肿。

　叩诊音：

　鼓音、 过清音、 清音、 浊音、 实音。

　过清气肿，浊鼓水肿。

　呼吸音：

　支呼 12， 支肺 34。异常呼吸音及其临床意义：

　肺泡呼吸音增强亢进贫血代酸。

　啰 音：

　粗湿啰音痰鸣恒定。

　固定支扩， 肺底淤血，满布水肿。

　胸膜摩擦音：

　前下侧胸壁。胸 痛：

　肺梗死胸痛伴呼吸困难。

　心梗剧烈而持久伴左臂内侧放射。

　呼吸困难：

　呼吸运动的任何一个环节发生障碍都会导致呼吸困难。

　吸气费力大气道， 呼气费力小气道， 混合费力重症。

　左心衰：

　左心功能收缩障碍， 肺淤血。（阵发性夜间呼吸困难， 咳粉红色泡沫样痰， 两肺底湿啰音， 心源性哮喘）。

　右心衰：

　肺动脉高压者， 体循环淤血。

　慢性肺心病。（左衰肺於， 右衰体淤）

　颈静脉怒张：

　右房压力升高或颈静脉回流受阻。

　心前区震颤：

　不全无震颤， 有震颤一定有杂音， 有震颤肯定有器质性病变。听诊有主次。

　动脉导管未闭连续性胸骨左缘第 2 肋间震颤。

　心 界：

　心室增大：

　左大左下， 右大不下。

　2 狭梨， 主闭鞋。

　正常心音：

　咚哒， 心尖 S1， 心底 S2，其他 S3。

　钟摆律：

　S1 似 S2 心室收缩和舒张时间相等， 心肌收缩无力， 多见心肌炎。

　第二心音分裂：

　懂得啦， 反常分裂呼气明显完全性左束支。

　额外心音：

　奔马律：

　奔马律是心肌严重受损病变的重要体征， 它的出现和消失都有重要的临床意义。

　由出现在S2之后的病 S3或 S4， 与原有的 S1、 S2组成的节律， 在心率快时（＞100 次/min）， 极似马奔跑时的蹄声， 故称奔马律。

　1. 舒张早期奔马律：

　室性病理性 S3与 S1， S2所构成的节律， 称第三心音奔马律。

　2. 舒张晚期奔马律：

　房性病理性 S4与 S1、 S2所构成的节律，称为第四心音奔马律。

　重叠奔马律：四音律， 又称“火车头” 奔马律。

　心脏杂音：

　血流加速, 血液粘稠度降低。

　收缩杂音分 6 级， Ⅲ级以上有意义。Ⅰ 级最轻听仔细， Ⅱ 级听诊较容易。

　Ⅲ级较响器质性， 震颤响亮是Ⅳ级。

　Ⅴ级很响贴胸壁， Ⅵ级震耳须远离。

　心包摩擦音：

　胸骨左缘 3、 4 肋间最易。

　周围血管征：

　脉压增大：

　主动脉瓣关闭不全、 贫血甲亢。

　重搏脉、 交替脉与奇脉不是周围血管征。

　水枪闭， 奇

　心协力把左交衰成重伤（齐心协力把左脚摔成重伤）。

　脉压大：

　主瓣不全， 未闭、 瘘， 甲亢贫血主脉硬。

　脉压小：

　主瓣狭窄和心衰， 低血压与心压塞。

　C 是水冲 T 是枪， De 点头 Du 双。

　剩下阿 Q 无人用， 毛细血管管搏动。

　晕厥：

　是指突然发生的暂时性 广泛性脑供血不足而引起的短暂意识丧失。

　腹痛：

　内脏性腹痛、 躯体性腹痛和牵涉痛。

　内脏自主模糊， 躯体腹肌强直准确， 牵涉转移。

　左侧卧位胃粘膜脱垂； 膝胸位十二指肠壅滞； 胰体癌者仰卧位时疼痛明显， 俯卧位时减轻；反流性食管炎直立位时减轻（烧灼、反胃、 咽下困难、 吸入性肺炎）。

　腹泻：

　2 个月者属慢性腹泻。

　霍乱分泌性腹泻。

　呕血：

　以消化性溃疡引起最为常见。呕血 250ml～300ml， 400～1000 脉快，30%～50%（1500ml～2500ml）

　休克。

　便血：

　阿米巴痢疾多为暗红色果酱样脓血便； 急性细菌性痢疾多为粘液脓血便； 急性出血坏死性小肠炎多呈洗肉水样便伴腥臭味。

　蜘蛛痣：

　上腔静脉分布区内， 肝脏对雌激素的灭活作用减弱。

　黄疸：

　溶血无尿红， 梗阻无尿原。

　腹水：

　移动性浊音＞1000ml， 液波震颤 3000～4000ml。

　腹壁静脉曲张：

　正常时上对上， 下对下。

　不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头， 上下腔阻塞时均反流。（脐周海蛇头， 上对下， 下对上）

　紫癜：

　血管、 血小板及凝血机制障碍。紫癜不高不褪色， 充血性皮疹脱屑。皮疹：

　1.斑疹：

　不隆起皮面。

　2.丘疹：隆起皮面。

　3.玫瑰疹：

　直径 2～3mm 圆形斑疹， 按压褪色， 伤寒。

　4.斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘。

　5.荨麻疹：

　速发， 稍隆， 起皮面苍白或红色的局限性水肿。

　紫癜：

　＜2mm 叫瘀点， 3～5mm 紫癜，＞5mm 瘀斑， 片状出血伴有皮肤显著隆起叫血肿。

　 排尿异常：

　肾前=休克可逆， 肾后=梗阻可逆， 肾性=急性肾小管坏死， 中毒过敏。

　尿 400， 100， 低比重， 高钾猝死。

　高钾肾衰代酸。

　器质性肾功能衰竭：

　尿低渗低比重， 高钠高蛋白。

　意识障碍：

　嗜睡、 意识模糊、 昏睡、昏迷。

　模糊呼之能应， 昏睡熟睡， 昏迷 3 个阶段：

　①轻度昏迷：

　知道疼。②中度昏迷：

　不知道疼， 眼球无转动。③深度昏迷：

　均消失。

　心电图：

　一个中格， 0. 2s， 0. 5v。

　1 看心率齐不齐， 2 看 RR35 间， 3 看电轴偏不偏， 4 看电压 2. 5， 5 看 P 波似馒头， R 递增型。

　电轴：

　Ⅰ Ⅲ尖向上轴正常， 尖对尖轴右偏， 背道而驰轴左偏。

　P 波：

　I、 II、 aVF 馒头， ＜0. 12 秒；振幅：

　肢导＜0. 25mV； 胸导＜0. 2mV。

　P-R 间期：

　0. 12～0. 20 秒， 长为阻滞短预激。

　正常 R 递增（生儿子一个不够在来一个）

　以 V1 为准：

　左肥 2P 大 S， 右肥肺 P 小S， 都是 V1 大＋V5 小。

　心梗：

　超急性期 T 波高耸， 急性期坏死型的 Q 波， 损伤型的 ST 段弓背向上抬高， 缺血型的 T 波倒置。

　大叶性肺炎：

　1. 密度均匀的致密影。2. 炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影。

　3. 炎症累及整个肺叶， 则呈以叶间裂为界的大片致密阴影。

　肺结核：

　1. 原发性肺结核（含原发综合征及胸内淋巴结结核）（1）

　原发病灶、 淋巴管炎及淋巴结炎组成典型的原发综合征。（2）

　斑片状或大片实变影（中上肺野云絮状阴影， 边缘模糊）。（3）

　肺门、 纵隔淋巴结肿大。（4）

　不规则条索影（病变与肺门之间）。

　2. 血行播散型肺结核（X 线表现为三均特点）（1）肺野均匀分布。（2）

　1. 5～2mm 大小。（3）

　密度相同的粟粒状病灶。

　3. 继发

　性肺结核：（1）

　浸润型肺结核 1）

　好发于上叶尖后段、 下叶背段。

　2）

　斑片状实变影， 似云絮。（2）

　结核球 1）

　边界清晰的类圆形结节， 密度较高。

　2）

　结节内常有钙化、 裂隙样或新月样空洞。3）

　结节周围可见卫星灶。（3）

　干酪样肺炎 1）

　大片实变影， 边缘模糊。

　2）实变影密度不均匀， 其内可有空洞。

　心电学：

　除极外正内负， 方向都是向左， 都是看外面的， 除极电源在前电穴在后，复极则相反。

　夹角愈大， 投影愈小。心脏的传导系统：

　窦房结、 结间束、房间束、 房室结、 希氏束、 左右束支、蒲氏纤维。

　1. 肢体导联：

　右 R（红黑），左 L（黄绿）。

　V1：

　胸骨右缘 4 肋间 V2：

　胸骨左缘 4 肋间 V3：

　V2与 V4两点连线的中点 V4：

　左锁骨中线与第 5 肋间相交处 V5：

　左腋前线 V4水平处 V6：

　左腋中线 V4水平处 顺钟向的角度为正， 逆钟向者为负。

　胺碘酮使三期复极明显延长， ERP 缩短明显减少， 机制是阻滞 3 相 K+外流。

　慢性支气管炎和阻塞性肺气肿：

　慢性支气管炎：

　气管、 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

　慢性反复发作咳、 痰、 喘。

　并发症：

　阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。

　感染和过敏。

　链球、 奈球、 流杆、 草绿。

　早期小气道功能异常。

　肺底啰音， 咳嗽后消失。

　喘息型慢支肺部可听到哮鸣音， 而且不易完全消失。频率依赖性肺顺应性最敏感。

　咳嗽、咳痰或伴喘息， 持续三个月 ， 连续两年以上， 并除外其他原因。

　阻塞性肺气肿：

　细支气管狭窄， 逐渐加重的呼吸困难。

　呼吸功能变化主要表现为残气容积增加； 大、 小气道气流阻塞； 以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调，引起肺换气功能障碍。

　肺气肿：

　桶状胸； 语颤减弱； 过清音； 呼吸音减弱。残气容积（RV）

　/肺总量（TLC）

　＞40%诊断阻塞性肺气肿。

　鉴别：

　1. 支气管哮喘：

　反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

　2. 支扩：

　慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血， 固定湿啰音， 杵状指（趾）。

　X 线卷发状。

　3. 肺结核：结核中毒症状。

　4. 肺癌：

　刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变， 反复发生或持续痰中带血。

　慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　的概念：特征是具有气流阻塞不可逆。（支青 B绀呼衰， 老 A 肺亮下移）

　阻塞性肺气肿可分为气肿型和支气管型， 其发病机制为：

　1. 炎症→细支气管管腔狭窄→不完全阻塞→呼气时气道过早闭合→肺泡残气量增加→肺泡过度充气。

　2. 炎症→破坏小支气管壁软骨→失去其支架作用→呼气时支气管过度缩小或陷闭→肺泡内残气量↑ 。

　3. 炎症→白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶↑ →损害肺组织和肺泡壁→多个肺泡融合成肺大泡。

　4. 肺泡壁毛细血管受压→肺组织供血减少致营养障碍→肺泡壁弹性↓ 。

　5. 弹性蛋白 酶及其抑制因子失衡：

　人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要为α 1-抗胰蛋白酶）， ①吸烟→中性粒细胞释放弹性蛋白酶↑ ， 烟雾中的过氧化物→α 1-抗胰蛋白酶的活性↓ ， 导致肺组织弹力纤维分解， 造成肺气肿。

　②先天性遗传缺乏α 1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。

　慢性肺源性心脏病：

　肺循环阻力增加、肺动脉高压、 右心衰竭。

　慢支并发阻塞性肺气肿最多。

　缺氧性肺血管收缩。肝-颈静脉回流征阳性右心衰竭。

　肺性脑病首要死亡原因。

　心律失常多房前、室上性， 急性严重心肌缺氧可室颤骤停。

　肺心右大， 冠心左大。

　控制感染和改善呼吸功能， 低浓度（25%～35%）持续给氧。

　支气管哮喘：

　慢性炎症导致气道高反应性的增加， 广泛多变的可逆性气流受限。

　反复发作性伴有广泛而散在的哮鸣音的呼气性呼吸困难。

　与β -肾上腺素受体功能↓ 和迷走神经张力↑ 有关。

　诊断：

　支气管舒张试验阳性（经吸入肾上腺素激动剂 FEV1＞15%或＞200ml）。

　1. 消除气道炎症：

　肾上腺糖皮质激素 2. 解除气道痉挛：

　β 2－肾上腺受体激动剂。

　茶碱类：

　⑥增加膈肌收缩作用。

　⑦强心、 利尿、 兴奋呼吸中枢。

　支气管哮喘：

　慢性炎症导致气道高反应性的增加， 广泛多变的可逆性气流受限。

　反复发作性伴有广泛而散在的哮鸣音的呼气性呼吸困难。

　与β -肾上腺素受体功能↓ 和迷走神经张力↑ 有关。

　诊断：

　支气管舒张试验阳性（经吸入肾上腺素激动剂 FEV1＞15%或＞200ml）。

　1. 消除气道炎症：

　肾上腺糖皮质激素 2. 解除气道痉挛：

　β 2－肾上腺受体激动剂。

　茶碱类：

　⑥增加膈肌收缩作用。

　⑦强心、 利尿、 兴奋呼吸中枢 支气管扩张症：

　是支气管慢性异常扩张性疾病。

　慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。

　痰分层：

　上层为泡沫， 下悬脓性粘液， 中为混浊粘液， 底层为坏死组织沉淀物。

　干性支气管扩张以反复咯血为主， 可无异常肺部体征， 病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定的持久的较粗湿啰音。

　X 线卷发影， 支气管造影能确诊。

　支气管扩张症最具诊断意义的是薄层 CT 示肺野外 l/3 可见支气管。

　呼吸衰竭：

　肺通气和（或）

　换气功能严重障碍， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换， 导致缺氧伴 （或不伴）

　二氧化碳潴留， 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。

　临床表现为呼吸困难、 发绀。

　1.Ⅰ 型：

　缺氧而无二氧化碳潴留（ PaO2＜60mmHg， PaCO2降低或正常）。2. Ⅱ 型：缺氧伴 CO2潴留（PaO2＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg）。

　呼衰：

　PaO2 降低低氧血症型（Ⅰ 型）， 再看 PaCO2 升高高碳酸血症型（Ⅱ 型）

　Ⅰ 换Ⅱ 通。

　通气/血流比，增大血（肺泡血流不足）

　减小气（肺泡通气不足）。

　PaO293～99 mmHg.

　急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：

　是原心肺功能正常， 突然严重打击造成急性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。

　病理改变是肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞损伤， 特别是肺Ⅱ 型上皮细胞，导致肺毛细血管通透性增加和肺泡表面活性物质减少， 造成肺水肿和肺萎陷， 结果肺 V/Q 比例失调， 严重的低氧血症， Ⅰ 型呼衰。

　氧合指数：

　PaO2 /FiO2＜200（ PaO2 /FiO2＜300 ALI）。（ 进行性呼吸困难， 难治性低氧血症）。

　右主支气管：

　短粗， 陡直， 与中线夹角 300， 平第 5 胸椎水平入右肺门。

　左主支气管：

　细长， 与中线夹角 500， 平第 6 胸椎水平入左肺门。

　肺：

　人体含前列腺素最多的气管之一。一尖一底两面三缘（肺尖， 肺底， 肋面， 内侧面， 前缘， 后缘， 下缘。）

　左肺根内由上到下， 左肺动脉、 左主支气管、 左肺静脉。

　由前到后。

　右肺根内由上到下， 右主支气管、 右肺动脉、右肺静脉。

　肺栓塞：

　肺动脉高压+低氧血症（高碳酸血症）

　体内产生血栓的证据是 D-二聚体。

　治疗 右 心 功 能 不 全 ：（2-35ug/kg.min ）（5-10ug/kg.min）。

　肝素连续精点出血少。

　华法林无抑制血栓所致的神经体液分泌。

　肺 炎：

　肺实质炎症， 感染为主。

　大泡小支， 间质性大白肺， 院外肺球，院内绿脓、 肺克。

　肺炎球菌肺炎：

　咳铁锈色痰， 致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵...

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